Hearing Sheetご新規様用ヒアリングシート

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電話番号*
メールアドレス*
生年月日*
当店をお知りになったきっかけ* HP   ランキング   紹介   その他
ご予約お日にち*
ご希望コース*
オプション* 無し   お着替え 
ホワイトニング歯磨き   指名  彼女の名前
ご利用目的* 癒されたい   会話を楽しみたい   ゆっくり眠りたい   疲れがとれない
こっているところをほぐしてほしい  
お疲れ箇所* 頭   背中   肩首   腰   太もも   ️ふくらはぎ   全体  
持病について* 不整脈   心臓疾患   伝染病疾患(HIV・B/C肝炎)   糖尿病   精神疾患  
甲状腺疾患   ホルモン疾患   性感染症   ケガ   なし
常備薬*
利用規約に同意します*
利用規約
※当店はオイルトリートメントを提供するリラクゼーションサロンであり、医療法が定める病院や診療所・治療院や指圧・按摩マッサージ・鍼灸による施術所ではございません。
※回春や風俗的な性的サービスは一切ございません
施術中は紙ショーツのご着用を必ずお願い致します。下半身を露出させる行為、自慰行為、性的サービスの要求を固くお断り致します。セラピストが施術の続行が不可能であると判断した場合は、直ちに施術を中止し、ご退店をお願いする場合がございます。なお、その際のご返金には一切応じかねます。
※18歳未満の方、同業者、スカウト目的、暴力団関係者、泥酔状態の方、熱のある方、高血圧の方、痛風やリュウマチの方、重度の糖尿病の方、心臓の病気を患われている方、脳の病気を患われている方、下肢に重度の静脈瘤がある方、足に重い水虫や炎症などの異常がある方、怪我や捻挫などの異常がある方、その他当店がふさわしくないと判断した方はご利用頂けません。
※盗撮、盗聴等の行為があった際は施術中であっても中断し、即時所轄警察署に被害届を提出し損害賠償請求等の法的手続きをとります。
※無断キャンセルの場合、キャンセル料として全額を請求致します。
※紛失につきましては、当店や関係者に一切の賠償責任はございません。
※当店は安全管理に万全を期しておりますが、不慮の事故、皮膚のかぶれ、もみかえし等が生じた場合、当店や関係者に一切の賠償責任はございません。
※セラピストへの引き抜き行為、スカウト行為に対しては損害賠償請求等の法的措置をとり、威力業務妨害及び労働者派遣法違反で刑事告発をおこないます。
※暴力団、暴力団員、暴力団準構成員その他これらに準ずる方、又は反社会的勢力と関係を有する方は、当店のご利用をお断りいたします。
その他ご要望がなどございましたらご記入下さい
 
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